通信研修受講申込書
2018年度
<受講キャンセルに関するお取り扱いについて>
教材到着後8日以内であれば、受講のキャンセルを承ります。ただし、教材到着後8日を過ぎている場合、あるいは付属教材（DVD等）が開封済みの場合はキャンセルをお受けいたしかね ますのでご了承ください。なお、教材の返送料、返金振込手数料などは申込ご本人様の負担となります。
また、団体申込の場合は研修ご担当経由で本学までご連絡いただくものとします。
□教育訓練給付制度を利用する
※5▲受講料を使者（＝研修ご担当）経由でお支払いいただく場合はチェックが必要です。
□受講料は使者を経由して支払うことに同意します。
※6※4
□再受講制度を利用する
前回の受講番号（8ケタ）※1
コースコード
（例）A2F0※1 受講ご希望のコースコード（4ケタ）は正確にご記入ください。
万が一、ご記入いただいたコースコードとコース名が一致しない場合は、コースコードを正として取り扱います。あらかじめご了承ください。 ※2 開講日が未指定（チェックなし）の場合は、1日開講とさせていただきます。なお、教材到着日はコースによって異なる場合があります。 ※3 消費税率の改定に伴い、受講料が変更になる場合があります。あらかじめご了承ください。
※4 再受講制度をご利用の場合は、前回受講時の受講番号をご記入ください。なお、コースによっては同制度が利用できないことがあります。 ※5 教育訓練給付制度対象外のコースを受講される場合、この項目にチェックを入れていただいても同制度は利用できません。
なお、教育訓練給付制度をご利用の場合は、受給資格があるかどうかを事前にご確認ください。
また、本件に関して本学から個別にご連絡を差し上げることはできませんので、あらかじめご了承ください。 ※6 受講者ご本人（個人）が、本学に直接受講料をお支払いになる場合、こちらのチェックは不要です。
▲再受講制度をご利用の場合は 「再受講料」をご記入ください。
円
受 講 料
※3個人情報のお取り扱いについて
A40118
ご記入上の注意
◆太ワク内は必須項目です。 ◆すべて「左詰め」でご記入ください。 ◆必ずワク内に楷書でご記入ください。
◆登録可能な漢字はJIS規格第1、第2水準までです。 規格外漢字については、誠に勝手ながら簡易漢字 もしくはカタカナで処理させていただきます。 ◆住所（教材送付先）は、必ず制限字数（ワク）の範囲 内で、受取人が特定できるようにご記入ください。 ※記入の不備は遅配や誤配の原因となります。 ▲「姓」と「名」の間は一字空けてください。
▲「フリガナ」「氏名」とも、１ワクに１文字ずつご記入ください。
氏
名
フ リ ガ ナ
（例）03-3704-1111
※日中連絡可能な電話番号をご記入ください。
T
E
L
市 区 郡 町 村
番
地
▼教材送付先
都 道 府 県
郵 便 番 号
勤務先送付の場合は、ビル名、企業・ 団体名および部署名まで 自宅送付の場合は、アパート・マンシ ョン名、部屋番号まで
それぞれ洩れなくご記入ください。
＜勤務先送付の場合＞ ビル名、企業・団体名、 部署名など ＜自宅送付の場合＞ アパート・マンション名、 部屋番号など
（注） 提出時には必ず申込書の 控えをおとりください。
所 属 コ ード
社 員 コ ード
企業・団体名
所 属 名
本通信研修において、学校法人 産業能率大学は、お申し込み時に取得した個人情報（氏名・連絡先・その他本人を特定できるもの）を通信研修の実施・運営（教材 発送・リポート送受・証書発行・成績管理・資格試験情報の提供）の範囲に限って利用します。そのために、業務の全部または一部を委託する場合があります。 また、受講開始後に取得した個人情報（成績情報・受講料支払い状況・その他本人を特定できるもの）を含む個人情報は、通信研修の運営（教材発送・リポート送 受・成績管理および受講料の入金管理等）に必要な限りにおいて、不定期または定期的に研修ご担当者様に提供される場合があります。
私は、
『個人情報のお取り扱いについて』に同意のうえ、以下の通信研修を申し込みます。
※通信研修の運営に関するご連絡をする場合があります。
勤務先TEL
携 帯 T E L
※2
２ ０ １
年 月開 講 年 月日
□1日 □15日
▼ 開講日選択コ ー ス 名
※1
